İnme hastalarında TMS

İnme (felç), dünya genelinde en sık görülen nörolojik engelliliklerden biridir. Hayatta kalanların önemli bir bölümünde uzuvlarda motor bozukluk, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü ve bilişsel bozukluk gibi kalıcı engellilik kalır. Motor yapıların yıkımının yanı sıra, bilgi sistemlerindeki ve hasara yanıt veren reaksiyon mekanizmalarındaki dengesizlik de nörolojik işlev bozukluğuna yol açmada önemli rol oynar. İnme, iki yarıküre arasındaki transkallozal inhibitör yolların dengesini etkileyebilir. Hasarlı yarıküre, serebral iskemiden ve etkilenmemiş yarıküreden gelen asimetrik inhibisyondan etkilenebilir.

İnmenin ilk haftasında, etkilenen beyin yarıküresine tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) uygulandıktan sonra parezili uzuvda uyarılma potansiyeli elde edilirse bu, iyi bir rehabilitasyon göstergesidir; bulunmaması ise kötü rehabilitasyonla ilişkilidir.

İnmede rTMS tedavisinin temel kavramı, lezyonlu yarıküreyi “yukarı düzenlemeye” veya sağlam yarıküreyi “aşağı düzenlemeye” dayanır. İnmeden sonra, süreç tarafından ya da etkilenmemiş yarıküre tarafından baskılanan etkilenmiş yarıküreye yüksek frekanslı (5 Hz) rTMS uygulanması kortikal uyarılabilirliği ve yeniden örgütlenmeyi artırabilir. Düşük frekanslı (< 1 Hz) rTMS ise sağlam yarıküreye uygulanarak uyarılabilirliğini azaltır ve işlevsel iyileşme sürecine yol açar. İki taraflı rTMS de kullanılmıştır; sağlam yarıküreye 1 Hz, etkilenmiş yarıküreye 10 Hz rTMS uygulanması, parezili elde motor eğitim etkisinde iyileşme göstermiştir.

İnmede rehabilitasyonun ilkesi, tekrarlayan programların nöral plastisite mekanizmalarını destekleyebilmesidir. rTMS’in başlıca eksikliği, inmeli hastalarda motor fonksiyon üzerinde uzun süreli (başlangıçtan 6 ay sonra) bir etkisinin olmamasıdır. Bu nedenle rTMS uygulamak için bir ev cihazı geliştirilmesi, inmeli hastaların rehabilitasyonunda önemli bir adım olabilir.

Otonom sinir sistemi (OSS), merkezi sinir sisteminin motor ve duyusal bileşenleriyle birlikte; kalp atış hızı, kan basıncı, solunum hızı, vücut ısısı, gastrointestinal hareketlilik ve biliş gibi fizyolojik işlevlerin hızlı, sürekli, doğru ve bilinçdışı kontrolünden sorumludur. Somatik sinir sistemi ile OSS arasındaki bu fizyolojik ilişki, otonom-motor örüntü olarak tanımlanabilir. İnmede bu iki bileşendeki bozukluklar birlikte bulunabilir ve daha iyi bir sonuç için her ikisinin de rehabilitasyonu gereklidir. Sempatik aşırı aktivite ve parasempatik işlev bozukluğu, inmedeki otonom bozukluklardan sorumlu olabilir. İnsanlarda sağ insular korteks sempatik tonusun oluşmasında, sol insular korteks ise parasempatik tonusun oluşmasında baskın rol oynuyor gibi görünmektedir. Sağ insular korteks iskemisi olan hastalarda, sol insular korteks iskemisi olanlara kıyasla sık aritmi (ritim bozukluğu), daha yüksek kan basıncı ve norepinefrin düzeyleri görülmüştür. rTMS’te en çok hedeflenen alanlar, vejetatif işlevde rol oynayan yapılarla geniş bağlantıları olduğu görülen dorsolateral prefrontal korteks ve birincil motor alandır. rTMS, invaziv olmaması ve güvenliği, kullanım kolaylığı ve diğer yöntemlerle birleştirilebilme olasılığı nedeniyle inme rehabilitasyonunda önemli bir klinik potansiyele sahiptir. rTMS, OSS’nin nöromodülasyonunda umut verici bir potansiyele sahiptir ve bozulmuş otonom işlevleri yeniden dengelemek için bir araç olarak kullanılabilir. Akut iskemik lezyon, kalp düzeyinde otonom sinir sistemi yanıtlarını etkileyebilir ve aritmi riskinde artışa yol açabilir. Artmış sempatik aktivitenin eşlik ettiği otonom dengesizlik, sağ yarıküre iskemik inmesinden sonra daha sık görülür. Sempatik aşırı aktivitenin ve aritminin önlenmesi TMS ile sağlanabilir.