Kadınlarda kronik pelvik ağrı

Kronik pelvik ağrı (KPA), alt karında veya pelviste en az altı ay süren, işlevsel engelliliğe yol açacak ya da tıbbi bakım gerektirecek düzeyde olan, döngüsel olmayan ağrı olarak tanımlanır. Kadın sağlığının en yaygın ve en zorlu sorunlarından biridir; kadınların yaklaşık %15-25'ini yaşamlarının bir döneminde etkilediği tahmin edilmektedir.

**Nedenler**

KPA sıklıkla çok etkenlidir. Sık görülen altta yatan hastalıklar şunlardır:

- *Endometriozis:* rahim dışında büyüyen endometriuma benzer doku, adet döngüsüne yanıt verir; her ay kalınlaşır ve kanar. Kan vajina yoluyla dışarı çıkamaz, karında ağrılı kistler ve yapışıklıklar halinde birikir. Dismenore (adet sancısı), derin disparoni (ilişki sırasında ağrı) ve kronik pelvik ağrıya (kasık ağrısı) neden olur - *Pelvik taban kası disfonksiyonu:* hipertonik (aşırı aktif) pelvik taban kasları, kalıcı ağrıya, dokunmayla veya penetrasyonla ağrıya (vulvodini, vajinismus) ve bele, kalçalara ve uyluklara yansıyan ağrıya yol açar - *Kronik pelvik inflamatuvar hastalık:* uzun süreli veya tam tedavi edilmemiş pelvik enfeksiyon, pelvik organları tutan skar dokusuna ve yapışıklıklara neden olur - *İnterstisyel sistit (ağrılı mesane sendromu):* ani idrar sıkışması ve sık idrara çıkma ile birlikte tekrarlayan mesane ağrısı; mesane doldukça ağrı artar ve boşaldıktan sonra geçici olarak azalır - *Rahim miyomları:* pelvik basınca, ağırlık hissine ve kan akışı bozulduğunda kronik zemin üzerine akut ağrıya neden olan, kanserli olmayan rahim oluşumları - *Over kalıntı sendromu:* cerrahi çıkarma sonrası kalan over dokusunda ağrılı kistler gelişir - *Pelvik konjesyon sendromu:* genişlemiş, varis benzeri pelvik damarlar; ayakta durma, yürüme ve günün sonunda kötüleşen künt, ağrılı bir ağırlık hissine neden olur - *Kas-iskelet sistemi nedenleri:* simfizis pubis (kasık kemiği eklemi) disfonksiyonu, sakroiliak eklem disfonksiyonu, kalça patolojisi ve karın duvarı tetik noktalarının hepsi pelvik olarak algılanan ağrıya yol açabilir - *İrritabl bağırsak sendromu (huzursuz bağırsak):* şişkinlik, değişen bağırsak alışkanlığı ve visseral aşırı duyarlılık alt karın ve pelvik ağrıya (kasık ağrısı) katkıda bulunur - *Psikolojik etkenler ve santral sensitizasyon:* kronik ağrı, merkezi ağrı işlenmesini yeniden şekillendirir; depresyon, kaygı (anksiyete) ve travma öyküsü ağrı şiddetini ve kronikliğini artırır

**Değerlendirme**

Katkıda bulunan hastalıkları belirlemek ve tedaviye yön vermek için kapsamlı bir tıbbi öykü, muayene ve hedefe yönelik tetkikler (pelvik ultrason, endometriozis için laparoskopi, mesane belirtileri için sistoskopi, pelvik taban fizik tedavi (fizyoterapi) değerlendirmesi) gereklidir.

**Yönetim ilkeleri**

Belirli nedenleri belirleyip tedavi etmek (endometriozis için hormon tedavisi, pelvik taban disfonksiyonu için fizik tedavi, PID için antibiyotik tedavisi) başlangıç noktasıdır. Ancak KPA çoğunlukla çok etkenli olduğundan ve santral sensitizasyonu içerdiğinden, genellikle birleşik bir yaklaşım gerekir:

- *Nöromodülasyon:* tedaviye dirençli ağrı için omurilik stimülasyonu ve rTMS; belirli sinir hedefleri için pulsed radyofrekans - *Girişimsel:* visseral pelvik ağrı için hipogastrik pleksus bloğu, ganglion impar bloğu ve süperior hipogastrik sinir bloğu; hipertonik pelvik taban kaslarına Botox enjeksiyonu - *Rejeneratif:* bağsal ve fasyal pelvik ağrı için proloterapi ve ozon enjeksiyonu - *Fizik tedavi (fizyoterapi):* pelvik taban gevşetme eğitimi, manuel terapi ve tedavi edici egzersiz - *Psikolojik destek:* ağrı psikolojisi, bilişsel davranışçı terapi ve farkındalık (mindfulness), santral sensitizasyonlu KPA'da sonuçları belirgin biçimde iyileştirir