Kladikasyon

Kladikasyon (topallama), aktiviteyle tetiklenen ve dinlenmeyle dakikalar içinde geçen, tekrarlanabilir kas ağrısını tanımlar. Uzuvlara, çoğunlukla bacaklara kan taşıyan arterlerin daralması olan periferik arter hastalığının (PAH) bir belirtisidir.

**Patofizyoloji**

Periferik arterler kol ve bacak kaslarına oksijenli kan taşır. İstirahatte, belirgin biçimde daralmış arterler bile genellikle bazal metabolik ihtiyacı karşılayacak kadar kan sağlayabilir. Ancak egzersiz sırasında çalışan kasların kan akışı ihtiyacı önemli ölçüde artar. Aterosklerotik plaklar arter çapını sınırladığında bu ihtiyaç karşılanamaz; kaslar oksijensiz kalır ve hastayı durmaya zorlayan karakteristik kramp veya künt ağrı ortaya çıkar.

Ateroskleroz (damar sertliği), yani kolesterol, iltihap hücreleri ve fibröz dokunun plaklar halinde arter duvarlarında birikmesi, olguların büyük çoğunluğunda altta yatan nedendir. Plaklar büyüdükçe arteri daraltır ve sertleştirir; yırtılan plaklar pıhtı oluşumunu tetikleyerek kronik tablo üzerine akut kötüleşmeye yol açar.

**Kardiyovasküler bir uyarı işareti olarak kladikasyon**

Kladikasyon yalnızca yerel bir uzuv sorunu değildir. Sistemik aterosklerozu yansıtır; belirtili PAH olan hastalarda miyokard enfarktüsü ve inme (felç) riski iki ila üç kat artmıştır. Kardiyovasküler risk faktörlerini belirleyip etkin biçimde yönetmek, uzuv belirtilerini tedavi etmek kadar önemlidir.

**Risk faktörleri**

- Sigara (değiştirilebilir en güçlü risk faktörü) - Diabetes mellitus - Hipertansiyon - Hiperkolesterolemi - Obezite (VKİ > 30) - Kronik böbrek hastalığı - 70 yaş üzeri veya sigara ya da diyabet varlığında 50 yaş üzeri - Ateroskleroz, PAH veya kladikasyon aile öyküsü

**Tedavi edilmeyen veya ilerleyici PAH komplikasyonları**

- İyileşmeyen deri ülserleri - Kangren (iskemiye bağlı doku ölümü) - Uzuv amputasyonu - Miyokard enfarktüsü ve inme (ortak aterosklerotik hastalığa bağlı)

**Yönetim**

*Egzersiz tedavisi:* Yapılandırılmış gözetimli egzersiz; orta düzeyde ağrı oluşana kadar yürüme, iyileşme sürecine kadar dinlenme ve bunu haftada üç veya daha fazla gün 30–45 dakika boyunca tekrarlama, invaziv olmayan en etkili tedavidir. Yürüme mesafesini, kollateral kan dolaşımını ve kardiyovasküler kondisyonu artırır.

*Kardiyovasküler riskin azaltılması:* Sigaranın bırakılması, antiplatelet tedavi (trombosit önleyici; aspirin veya klopidogrel), statin tedavisi, kan basıncı kontrolü ve glukoz yönetimi altta yatan hastalığı ele alır ve kalp ile beyin damarı olayı riskini azaltır.

*Farmakolojik:* Vazodilatör özelliği olan bir fosfodiesteraz inhibitörü olan silostazol, ağrısız yürüme mesafesini mütevazı ölçüde artırır.

*Nöromodülasyon:* Omurilik stimülasyonu, damar rekonstrüksiyonu için uygun olmayan şiddetli uzuv iskemisi olan hastalarda istirahat ağrısını, doku kan akışını ve yaşam kalitesini belirgin biçimde iyileştirir.

*Damar girişimi:* Perkütan transluminal anjiyoplasti (stent uygulaması ile veya olmadan) ya da cerrahi bypass, egzersize ve tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, yaşam tarzını kısıtlayan kladikasyonu olan hastalarda kan akışını yeniden sağlar.